Evolución nutricional durante las primeras etapas del trasplante de precursores hematopoyéticos: importancia del ángulo de fase / Nutritional evolution during the early stages of hematopoietic stem cell transplantation: importance of the phase angle

Introducción: el objetivo de este estudio es comparar los cambios en la antropometría, dinamometría e indicadores de la impedancia bioeléctrica (BIA) de pacientes sometidos a trasplante de precursores hematopoyéticos (TPH) autólogo y alogénico luego del periodo de acondicionamiento y una semana postrasplante, así como evaluar si estos cambios precoces se asocian con el desarrollo de complicaciones posteriores. Metodología: estudio de cohorte prospectivo. El estado nutricional se evaluó mediante antropometría, dinamometría y BIA en tres momentos diferentes definidos: T1, momento del ingreso; T2, después del periodo de acondicionamiento mieloablativo; y T3, día + 8 post-TPH. Resultados: un total de 40 pacientes fueron evaluados, 17 recibieron TPH autólogo (TAU) y 23, TPH alogénico (TAL). Los pacientes con TAL presentaron una mayor mortalidad y estadía hospitalaria en comparación con los pacientes con TAU. Aquellos que desarrollaron enfermedad injerto contra huésped (EICH) presentan un menor ángulo de fase (AF) que aquellos que no desarrollaron esta complicación (T2: AF TAL con EICH 4,8° vs. AF TAL sin EICH 5,5°, p = 0,007). Los pacientes que fallecieron durante la estadía hospitalaria son todos del grupo TAL y tenían un AF menor a 5° en T3. Peso, índice de masa corporal (IMC) e índice de masa libre de grasa (IMLG) no mostraron un impacto significativo y todos ellos estaban influidos por el agua corporal total. Conclusiones: la evaluación nutricional precoz de estos pacientes mediante AF parece prometedora, ya que no se ve alterado por la retención de agua y se puede evaluar antes que los cambios antropométricos sucedan.(AU)

Introduction: the aim of this study is to compare the changes in anthropometry, dynamometry and bioelectrical impedance analysis (BIA) of patients undergoing autologous and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) after the conditioning period and one-week post-transplantation, and to assess whether these early changes are associated with the development of later complications. Methods: prospective cohort study. Nutritional status was assessed by anthropometry, dynamometry and BIA at three different defined times: T1, time of admission; T2, after the myeloablative conditioning period; and T3, day + 8 post-HSCT.Results: forty patients were evaluated, 17 received autologous HSCT (TAU) and 23 received allogeneic HSCT (TAL). Patients with TAL had higher mortality and hospital stay compared to patients with TAU. Those who developed graft versus host disease (GVHD) presented a lower phase angle (PA) than those who did not develop this complication (T2: TAL PA with GVHD 4.8° vs TAL PA without GVHD 5.5°, p = 0.007). The patients who died during the hospital stay are all from the TAL group and had PA less than 5° at T3. Weight, body mass index (BMI) and fat-free mass index (FMI) did not show a significant impact, and all of them were influenced by total body water. Conclusions: early nutritional evaluation of these patients by phase angle seems promising, since it is not altered by water retention and can be evaluated before anthropometric changes occur.(AU)

Influencia de la adaptación dietética individualizada en pacientes sometidos atrasplante de precursores hematopoyéticos / Estudio aDiTraS Infl uence of individualized dietary adaptation in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation. The ADITRAS study

Introducción: el objetivo del estudio fue valorar la eficacia de una adaptación dietética individualizada para conseguir los requerimientos nutricionales en pacientes sometidos a trasplante de precursores hematopoyéticos (TPH). Metodología: estudio piloto de intervención nutricional con pacientes sometidos a TPH. Se realizó una valoración nutricional en las primeras 24 horas de ingreso y cada 48 a 72 horas hasta el alta, o + 40 días del trasplante, realizando adaptaciones dietéticas. Resultados: se reclutaron 25 pacientes. Según el MUST, el 92,0 % (n = 23) se encontraban bien nutridos en la visita inicial, con una pérdida de 2,1 (3,8) kg y un IMC de 26,4 kg/m2 (4,2). Antes del TPH ya hubo una disminución de la ingesta del 15,4 (23,5) % y del peso corporal de 0,2 (3,2) kg; tras el TPH, la pérdida de peso fue de 3,4 (5,0) kg y la disminución de la ingesta del 6,5 (30,4) %. Los síntomas predominantes fueron mucositis (60 %), náuseas (60 %) y diarrea (44 %). Se adaptó la dieta en el 100 % de los pacientes y el 52 % recibieron soporte nutricional oral (SNO) (n = 13), mientras que la nutrición enteral (NE) y la nutrición parenteral (NP) se utilizaron solo 1 vez. Conclusión: el estado nutricional de los pacientes sometidos a TPH es normal al ingreso pero se deteriora durante la realización del trasplante y su acondicionamiento previo. La intervención dietética es clave para mantener la ingesta oral y disminuir el riesgo de desnutrición.(AU)

Introduction: the objective of the study was to assess the effi cacy of an individualized dietary adaptation to achieve nutritional requirements in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). Methodology: a pilot study of a nutritional intervention in patients undergoing HSCT. A nutritional assessment was performed the fi rst 24 hours of admission and every 48-72 hours until discharge, or + 40 days after the transplant, making dietary adaptations. Results: 25 patients were recruited. According to MUST, 92.0 % (n = 23) were well nourished at the initial visit, with a loss of 2.1 (3.8) kg and a BMI of 26.4 kg/m2 (4.2). Before HSCT, there was already a decrease in intake of 15.4 (23.5) % and in body weight of 0.2 (3.2) kg; after the HSCT, the weight loss was 3.4 (5.0) kg and the decrease in intake was 6.5 (30.4) %. The predominant symptoms were mucositis (60 %), nausea (60 %), and diarrhea (44 %). The diet was adapted in 100 % of the patients, 52 % received oral nutritional support (ONS) (n = 13); enteral nutrition (EN) and parenteral nutrition (PN) were used only once. Conclusion: the nutritional status of patients undergoing HSCT is normal on admission but deteriorates during transplantation and prior conditioning. Dietary intervention is key to maintaining oral intake and reducing the risk of malnutrition.(AU)

[Influence of individualized dietary adaptation in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation. The ADITRAS study]. / Influencia de la adaptación dietética individualizada en pacientes sometidos a trasplante de precursores hematopoyéticos. Estudio ADITRAS.

Introduction: Introduction: the objective of the study was to assess the efficacy of an individualized dietary adaptation to achieve nutritional requirements in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). Methodology: a pilot study of a nutritional intervention in patients undergoing HSCT. A nutritional assessment was performed the first 24 hours of admission and every 48-72 hours until discharge, or + 40 days after the transplant, making dietary adaptations. Results: 25 patients were recruited. According to MUST, 92.0 % (n = 23) were well nourished at the initial visit, with a loss of 2.1 (3.8) kg and a BMI of 26.4 kg/m2 (4.2). Before HSCT, there was already a decrease in intake of 15.4 (23.5) % and in body weight of 0.2 (3.2) kg; after the HSCT, the weight loss was 3.4 (5.0) kg and the decrease in intake was 6.5 (30.4) %. The predominant symptoms were mucositis (60 %), nausea (60 %), and diarrhea (44 %). The diet was adapted in 100 % of the patients, 52 % received oral nutritional support (ONS) (n = 13); enteral nutrition (EN) and parenteral nutrition (PN) were used only once. Conclusion: the nutritional status of patients undergoing HSCT is normal on admission but deteriorates during transplantation and prior conditioning. Dietary intervention is key to maintaining oral intake and reducing the risk of malnutrition.

Introducción: Introducción: el objetivo del estudio fue valorar la eficacia de una adaptación dietética individualizada para conseguir los requerimientos nutricionales en pacientes sometidos a trasplante de precursores hematopoyéticos (TPH). Metodología: estudio piloto de intervención nutricional con pacientes sometidos a TPH. Se realizó una valoración nutricional en las primeras 24 horas de ingreso y cada 48 a 72 horas hasta el alta, o + 40 días del trasplante, realizando adaptaciones dietéticas. Resultados: se reclutaron 25 pacientes. Según el MUST, el 92,0 % (n = 23) se encontraban bien nutridos en la visita inicial, con una pérdida de 2,1 (3,8) kg y un IMC de 26,4 kg/m2 (4,2). Antes del TPH ya hubo una disminución de la ingesta del 15,4 (23,5) % y del peso corporal de 0,2 (3,2) kg; tras el TPH, la pérdida de peso fue de 3,4 (5,0) kg y la disminución de la ingesta del 6,5 (30,4) %. Los síntomas predominantes fueron mucositis (60 %), náuseas (60 %) y diarrea (44 %). Se adaptó la dieta en el 100 % de los pacientes y el 52 % recibieron soporte nutricional oral (SNO) (n = 13), mientras que la nutrición enteral (NE) y la nutrición parenteral (NP) se utilizaron solo 1 vez. Conclusión: el estado nutricional de los pacientes sometidos a TPH es normal al ingreso pero se deteriora durante la realización del trasplante y su acondicionamiento previo. La intervención dietética es clave para mantener la ingesta oral y disminuir el riesgo de desnutrición.

Inmunodeficiencia Combinada Severa, reporte de pacientes chilenos diagnosticados durante el período 1999-2020 / Severe combined immunodeficiency, report of Chilean patients diagnosed during the 1999-2020 period

INTRODUCCIÓN: La inmunodeficiencia combinada severa (IDCS) corresponde a una de las formas más graves de inmunodeficiencia primaria, existiendo escasos datos nacionales sobre ésta. OBJETIVO: describir la epidemiología, complicaciones, pronóstico y uso de la vacuna BCG en pacientes chilenos con IDCS. PACIENTES Y MÉTODO: Estudio retrospectivo de pacientes diagnosticados con IDCS entre los años 1999 y 2020 por médicos inmunólogos a lo largo de Chile. El diagnóstico de IDCS se realizó conforme a los criterios propuestos por Shearer: linfocitos T (CD3+) < 300 células/μL y prolife ración 10% del límite de normalidad en respuesta a fitohemaglutinina o presencia de linfocitos T de origen materno. Se obtuvieron de la ficha clínica los datos correspondientes a: sexo, edad al diagnóstico, consanguinidad, región de origen, subpoblaciones linfocitarias, diagnóstico genético, complicaciones infecciosas y no infecciosas, vacunación BCG y sus complicaciones, edad de deriva ción al centro de TPH y causa de mortalidad no relacionada al TPH. RESULTADOS: se diagnosticaron 25 casos de IDCS en 22 familias entre los años 1999-2020. 78% varones, la edad media a la primera manifestación fue 2.3 meses (0-7), mientras que la edad media al diagnóstico fue de 3.4 meses (0 7). Un 16% de los casos tenía un antecedente familiar de IDCS. Un 40% de los casos fueron diag nosticados en la Región Metropolitana. El inmunofenotipo más frecuente fue T-B-NK+ (48%). Se realizaron estudios genéticos en 69,5% de los casos, siendo los defectos genéticos en RAG2 (39%) la causa más frecuente. Un 88% de los casos recibió la vacuna Bacillus Calmette-Guerin (BCG) previo al diagnóstico, incluidos 2 pacientes con historia familiar positiva, 36% de los vacunados experimentó complicaciones de la BCG. La edad media a la derivación a trasplante fue de 7,4 meses (5-16). De los 25 pacientes, 11 fallecieron previo a la derivación a un centro de trasplante. CONCLUSIÓN: En Chile existe un retraso clínicamente significativo entre las primeras manifestaciones y el diagnóstico de IDCS, así como un importante retraso en la derivación a centros de trasplante. La mayoría de los pacientes con IDCS reciben la vacuna BCG, pese a tener antecedentes familiares, y experimentan frecuentemente complicaciones de la vacuna.

INTRODUCTION: Severe combined immunodeficiency (SCID) is the most severe form of primary immunodeficiency. To date, there is little local information about this disease. OBJECTIVE: To describe the epidemiology, complications, prognosis, and use of the BCG vaccine in Chilean patients with SCID. PATIENTS AND METHOD: Retrospective review of the clinical records of patients diagnosed with SCID by clinical immunologists between 1999 and 2020 throughout Chile. SCID was diagnosed according to the cri teria proposed by Shearer: T lymphocytes (CD3+) < 300 cells/μL and proliferation 10% of the limit of normality in response to phytohemagglutinin or presence of T lymphocytes of maternal origin. Data collected from the clinical records were: sex, age at diagnosis, consanguinity, region of origin, lymphocyte subpopulations, genetic diagnosis, infectious and non-infectious complications, BCG vaccination and its complications, age at referral to the bone marrow transplant (BMT) center, and cause of non-BMT-related mortality. RESULTS: Between 1999 and 2020, 25 patients were diagnosed with SCID. 78% of them were male, mean age at first manifestation of the disease was 2.3 months (0-7), while the mean age at diagnosis was 3.4 months (0-7). 16% of patients had a family history of SCID. 40% of cases were diagnosed within the Metropolitan Region. The most frequent immuno- phenotype was T-B-NK+ SCID (48%). Genetic studies were done in 69.5% of cases, mutations in the RAG2 gene were the most common etiology of SCID (39%). 88% of SCID patients received the Bacillus Calmette-Guerin (BCG) vaccine before diagnosis, including 2 cases with a known family history of SCID. 36% of those who received the vaccine had BCG-related complications. The mean age at referral to a bone marrow transplant center was 7.4 months (5-16). 11/25 patients died before being transferred to a transplant center. DISCUSSION: There is a clinically significant delay between the first manifestations and the diagnosis of SCID in Chilean patients, as well as an important time gap between the diagnosis of SCID and referral to a center for BMT. Most SCID cases in Chile receive the BCG vaccine, despite a known family history of the disease, and frequently develop vaccine-related complications.

Infecciones respiratorias virales en episodios de fiebre en niños con trasplante de precursores hematopoyéticos / Respiratory viral infections during episodes of fever in children undergoing hematopoietic stem cell transplantation

Resumen Introducción: Los niños que reciben trasplante de precursores hematopoyéticos (TPH) pueden presentar infecciones respiratorias virales (IRV) durante episodios febriles. Los datos sobre su evolución clínica son escasos, así como la comparación de ellos con infecciones bacterianas (IB). Objetivo: Caracterizar la evolución clínica de pacientes con IRV, en comparación con IB en niños con TPH, cursando un episodio febril. Método: Estudio prospectivo en pacientes ≤ 18 años con cáncer y TPH ingresados por fiebre en el Hospital Luis Calvo Mackenna (2016-2019). Se realizó evaluación clínica y de laboratorio: hemocultivos, RPC para patógenos respiratorios (Filmarray®), cuantificación viral y medición de citoquinas en muestra nasal (Luminex®, 38 citoquinas). Se compararon los grupos IRV, IB y los de etiología no precisada (ENP) en relación con: infección respiratoria aguda (IRA), citoquinas nasales, ingreso a UCI, necesidad de ventilación mecánica, mortalidad y suspensión de antimicrobianos. Resultados: De 56 episodios febriles, 35 fueron IRV, 12 IB y 9 de ENP. Mediana de edad fue 8,5 años, 62% masculino. Un 94% de los casos IRV presentó IRA sintomática, versus 33% en los grupos IB y ENP (p < 0,001), con IRA baja en 69% de las IRV (p < 0,001). Rinovirus (54%) y coronavirus (15%) fueron las etiologías más frecuentemente detectadas. No hubo diferencias en citoquinas nasales entre los grupos IRV e IB. Ingreso a UCI: 11% del grupo IRV, 17% de IB y 11% de ENP (p = 0,88). Requirieron ventilación mecánica sólo 2 pacientes (p = 0,37) sin fallecimiento. Tras la detección viral respiratoria por RPC, se suspendió antimicrobianos en 26% de los casos con IRV (p = 0,04). Conclusión: Las IRV son frecuentes en niños con TPH y episodios febriles. La detección viral podría optimizar y racionalizar el uso de antimicrobianos en esta población.

Abstract Background: Children undergoing hematopoietic stem cell transplant (HSCT) can develop respiratory viral infections (RVI) during fever episodes. There are few data about clinical outcomes in RVI and compared to bacterial infections (BI) in this population. Aim: To determine clinical outcome of RVI, compared to BI in children with HSCT. Methods: Prospective study, patients ≤ 18 years with cancer and HSCT admitted with fever at a National Bone Marrow Transplant Center (Hospital Calvo Mackenna), Chile, (April-2016 to May-2019). Clinical assessment, laboratory tests, blood cultures, nasopharyngeal sample for multiplex-PCR (Filmarray®), viral loads by PCR and cytokine panel (Luminex®, 38 cytokines) were performed. The following outcomes were evaluated: upper/lower respiratory tract disease (RTD), admission to ICU, mechanical ventilation, mortality and antimicrobial withdrawal. Results: Of 56 febrile episodes, 35 (63%) were RVI, 12 (21%) BI and 9 (16%) with unknown etiology (UE). Median of age was 8.5 years, 62% male gender. Rhinovirus (54%) and coronavirus (15%) were the more frequent detected viruses. No significant differences in cytokine levels were observed between RVI and BI. 94% of RVI patients had symptomatic RTD, versus 33% in BI and 33% in UE group (p < 0.001), with lower-RTD in 69% of RVI group (p < 0,001). Admission to ICU was 11% in RVI, 17% in BI and 11% in UE group (p = 0.88); only 2 patients required mechanical ventilation (p = 0.37) and no mortality was reported. After an RVI was detected by PCR, antimicrobials were withdrawal in 26% of patients with RVI (p: 0.04). Conclusion: RVI are frequent etiologic agents in febrile episodes of patients with HSCT. Viral detection might help to rationalize the use of antimicrobials in this population.

Inmunodeficiencia combinada severa: es tiempo de su detección precoz / Severe combined immunodeficiency: the time for newborn screening has come

Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son un conjunto de cerca de 350 enfermedades genéticas que afectan el funcionamiento del sistema inmunológico. Los avances en diagnóstico genético han permitido describir nuevos defectos en el sistema inmune, ampliando el espectro de manifestaciones de las IDP más allá de la susceptibilidad a infecciones. Aunque la mayoría de las IDP se presentan con infecciones recurrentes u oportunistas, un subgrupo puede presentarse por el desarrollo precoz de fenómenos autoinflamatorios, tumorales y, paradojalmente, la coexistencia de autoinmunidad e inmunodeficiencia en un mismo paciente. Al igual que sus manifestaciones clínicas, la severidad de las IDP es variable. La inmunodeficiencia combinada severa (IDCS), caracterizada por una falla en la respuesta humoral y celular, es una de las formas más graves de IDP y el único tratamiento curativo disponible en Latino-América es el trasplante de precursores hematopoyéticos. La IDCS es 100% letal durante los dos primeros años de vida si no se diagnostica y trata oportunamente. Por el contrario, si se trasplantan precozmente, estos pacientes pueden alcanzar una sobrevida normal. Pese a los avan ces en el diagnóstico de IDP que se han observado en nuestro país en los últimos años, los recursos diagnósticos no se encuentran disponibles en todas las regiones, lo que dificulta el reconocimiento temprano de la IDCS y otras IDP en grandes áreas del país. El objetivo de esta actualización es revisar conceptos generales sobre la fisiopatología de la IDCS, diagnóstico, manejo inicial y plantear la nece sidad de la implementación del tamizaje neonatal de IDCS en Chile.

Primary immunodeficiencies (PIDs) are a set of about 350 genetic disorders that affect the normal function of the immune system. Advances in genetic diagnosis have allowed the description of new defects in the immune system, broadening the clinical spectrum of PIDs' manifestations beyond susceptibility to infection. Although most PIDs present with recurrent or opportunistic infections, a subgroup of them may be recognized by the early development of auto-inflammatory events, tumors and, paradoxically, the coexistence of autoimmunity and immunodeficiency in the same patient. As their clinical manifestations, the severity of PIDs is highly variable. Severe combined immunodefi ciency (SCID), a PID that affects cellular and humoral immunity, is one of the most severe forms of PIDs and the only available curative treatment in Latin America is hematopoietic stem cells trans plantation. All patients affected by SCID die during the first two years of life if they are not diagnosed and treated opportunely. In contrast, early transplantation of patients with SCID can lead to excellent survival outcomes. Despite recent advances in the diagnosis of PIDs in Chile, diagnostic resources are not available throughout the country, making the early diagnosis of SCID and other forms of PID difficult in big areas of Chile. The objective of this article is to review general concepts on the patho physiology, diagnosis, and initial management of SCID and raise the need for the implementation of neonatal screening for SCID in Chile.

Parte I. Requerimientos básicos de infectología para hospitales que atienden pacientes hemato-oncológicos: ambiente hospitalario, protocolos diagnósticos y arsenal terapéutico. Fundamentación / Basic requirements of facilities for hospitals that treat hemato-oncological patients: hospital environment, diagnostic protocols and therapeutic arsenal

Resumen La atención de pacientes con cáncer, incluyendo los receptores de trasplantes de precursores hematopoyéticos, plantea numerosos desafíos para los hospitales que deben proveer ambientes seguros, en que se logre aminorar al máximo posible la exposición a patógenos que generan morbilidad y mortalidad. Al mismo tiempo deben contar con protocolos establecidos que permitan realizar un estudio racional de las posibles etiologías infecciosas que pueden presentar estos pacientes. A su vez, deben asegurar la existencia de un arsenal terapéutico adecuado, junto a algoritmos de tratamiento oportuno, actualizado según guías consensuadas y efectivo según la infección sospechada o confirmada. En este artículo se introducen algunos de los argumentos que sustentan estos requerimientos que luego se desarrollan en tres artículos sucesivos dedicados al ambiente hospitalario, protocolos diagnósticos y arsenal terapéutico.

The care of cancer patients, including recipients of hematopoietic stem cell transplantation, has numerous challenges for hospitals that must provide safe environments in which exposure to pathogens that generate morbidity and mortality is reduced at maximum. At the same time, they must have established protocols that allow a rational study of the possible infectious etiologies and the existence of an adequate therapeutic arsenal together with timely treatment algorithms, updated according to consensus guidelines and effective according to the suspected or confirmed infection. This article introduces some of the arguments that support these requirements, then that are developed in three successive articles dedicated to the hospital environment, diagnostic protocols and therapeutic arsenal.

Parte II. Variables del ambiente hospitalario que inciden en el riesgo de infecciones de pacientes con cáncer y receptores de trasplante de precursores hematopoyéticos: Diseño, procesos asistenciales, calidad microbiológica del aire y agua / Hospital environment variables that affect the risk of infections of cancer patients and recipients of hematopoietic precursor transplants: Design, care processes, microbiological quality of air and water

Resumen El ambiente hospitalario es una fuente potencial de exposición a patógenos como bacterias, hongos y parásitos, que pueden provocar infecciones en pacientes con cáncer incluyendo receptores de trasplante de precursores hematopoyéticos. Para aminorar este riesgo, se deben tener en cuenta los elementos de diseño, construcción y emplazamiento del área de atención de pacientes. Se entregan recomendaciones para proveer ambientes seguros, incluyendo características y uso de ambiente protegido, la definición de procesos críticos, equipos clínicos destinados a la atención de pacientes, sugerencias de ámbitos a supervisar y aspectos relativos a la calidad microbiológica del aire y agua.

The hospital environment is a potential source of exposure to pathogens such as bacteria, fungi and parasites that can cause infections in patients with cancer including transplanted hematopoietic precursors. To mitigate this risk, the design, construction and location elements of the patient care area must be taken into account. Recommendations are given to provide safe environments, including aspects related to characteristics and use of a protected environment, the definition of critical processes, clinical teams dedicated to the care of patients, suggestions of areas to be monitored, the microbiological quality of air and water.

Parte IV. Terapia antimicrobiana en pacientes con cáncer y receptores de trasplante de precursores hematopoyéticos / Antimicrobial therapy in cancer patients and hematopoietic stem cell transplantation receptors

Resumen Este documento incluye los recursos terapéuticos antiinfecciosos necesarios para pacientes inmunocomprometidos por terapia de cáncer o receptores de trasplante de precursores hematopoyéticos (TPH). Se aborda la terapia indicada para pacientes con las situaciones clínicas prevalentes en esta población y la terapia indicada para algunos microorganismos específicos. Según presentación clínica, se aborda el manejo de pacientes con: neutropenia febril sin foco, sepsis, infecciones del sistema nervioso central, neumonía, infecciones de piel y tejidos blandos, enterocolitis neutropénica e infección del tracto urinario. Se describe el arsenal terapéutico necesario, las dosis recomendadas y las precauciones especiales para el uso de antibacterianos, antivirales, antifúngicos y antiparasitarios en esta población, incluida la medición de concentraciones plasmáticas de ciertos fármacos en situaciones específicas.

This manuscript includes the antiinfective therapeutic resources for immunocompromised patients under chemotherapy by cancer or hematopoietic stem cells transplant (HSCT) receptors. The document presents the antimicrobial therapy indicated in the most prevalent clinical situations in this population and the primary and alternative therapy for some specific microorganisms. The clinical situations included in the analysis are: febrile neutropenia without focus, sepsis, infections of the central nervous system, pneumonia, skin and soft tissue infections, neutropenic enterocolitis and urinary tract infection. The therapeutic resources, recommended doses and special precautions for the use of antimicrobial recommended in bacterial, viral, fungal and parasitic infections in this population are described, including the measurement of plasma concentrations of certain drugs in specific situations.

Autologous haematopoietic stem cell transplantation in refractory Crohn's disease: Experience in our centre. / Trasplante de precursores hematopoyéticos en enfermedad de Crohn refractaria: experiencia en nuestro centro.

INTRODUCTION: Autologous haematopoietic stem cell transplantation (AHSCT) is an accepted treatment in refractory Crohn's disease (CD). MATERIAL AND METHODS: Data on patients with refractory CD subjected to AHSCT are collected at the Hospital Universitario Ramón y Cajal in Madrid and the results obtained are described retrospectively. RESULTS: Seven patients in total have received AHSCT due to refractory CD in our centre. Three patients (43%) presented with clinical and endoscopic remission; one patient (14%) clinical improvement without remission and three patients (43%) remained active with the need to restart treatment in the assessment of the initial response to the AHSCT (after six months). Symptoms recurred in five of the seven patients (71%) and all of them had to restart medical treatment after an average of 13.8 months (range: 3-30 months). Only one patient needed surgery after the AHSCT. At the end of the follow-up, after a mean of 48 months (range: 17-78 months), 5/7 (71%) of the patients were in clinical remission with or without treatment. CONCLUSION: AHSCT may be a promising therapeutic option for patients with refractory CD. Its usefulness lies in the fact that it can produce clinical remission without treatment in some patients, but also that it can make the disease treatable, obtaining a response to certain treatments in patients who had previously lost it.

Aplasia medular asociada a hepatitis: reporte de un caso / Hepatitis associated aplastic anemia

La aplasia medular es una enfermedad infrecuente caracterizada por pancitopenia en contexto de una médula ósea hipocelular. La aplasia medular asociada a hepatitis (HAAA) se considera una variante de la aplasia medular severa que se desarrolla luego de un episodio agudo de hepatitis. Se presenta con mayor frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes de sexo masculino y tiene peor pronóstico que la aplasia medular por otras causas. La hepatitis es una enfermedad frecuente en la población pediátrica, sin embargo la HAAAcorresponde a una complicación extraña y grave, por lo que es fundamental para el médico general y especialista, sospechar esta asociación e iniciar una estrecha vigilancia y tratamiento. Se expone el caso de un adolescente de 13 años que es derivado hacia el Hospital Dr. Gustavo Fricke por cuadro de hepatitis, el que posteriormente desarrolla pancitopenia franca de rápida instalación.

Aplastic anemia is an infrequent disease characterized by pancytopenia with hypocellular bone marrow. Hepatitis associated aplastic anemia (HAAA) is considered to be a variant of severe aplastic anemia following an episode of acute hepatitis. It is more commonly seen in young adult or adolescent males and its prognosis is poorer than that of other aplastic anemias. Hepatitis is common in the pediatric population, however hepatitis associated aplastic anemia is a strange and serious complication and it is of utmost importance that the general doctor and the specialist suspect the association in order to monitor patients closely and treat opportunely. We present the case of a 13 year old adolescent with hepatitis referred to Hospital Gustavo Fricke who afterwards presented sudden serious pancytopenia.

Hematologic neoplasms: interpreting lung findings in chest computed tomography.

Lung disease is very common in patients with hematologic neoplasms and varies in function of the underlying disease and its treatment. Lung involvement is associated with high morbidity and mortality, so it requires early appropriate treatment. Chest computed tomography (CT) and the analysis of biologic specimens are the first line diagnostic tools in these patients, and sometimes invasive methods are necessary. Interpreting the images requires an analysis of the clinical context, which is often complex. Starting from the knowledge about the differential diagnosis of lung findings that radiologists acquire during training, this article aims to explain the key clinical and radiological aspects that make it possible to orient the diagnosis correctly and to understand the current role of CT in the treatment strategy for this group of patients.

Profilaxis antifúngica en niños y adultos sometidos a trasplante de órganos sólidos y de precursores hematopoyéticos / Prophylaxis against fungal infections in solid organ and hematopoietic stem cells transplantation

Invasive fungal infections are an important cause of morbidity and mortality in SOT and HSCT recipients. The main species involved are Candida spp. and Aspergillus spp, less frequently Cryptococcus spp., causal agents of mucormycosis and Fusarium spp. Usually occur within the first six months post-transplant, but they do it later, especially during episodes of rejection, which maintains the state of immune system involvement. Prophylaxis recommendations are specific to each type of transplant. In liver transplantation use of fluconazole is recommended only in selected cases by high risk factor for invasive fungal infections (A1). If the patient has a high risk of aspergillosis, there are some suggestions for adults population to use amphotericin B-deoxycholate, liposomal amphotericin B or caspofungin (C2) without being validated none of these recommendations in pediatric population. In adult lung transplant patients where the risk of aspergillosis is higher than in other locations, we recommend universal prophylaxis with itraconazole 200 mg/day, nebulised liposomal amphotericin B or voriconazole (C2), no validated recommendations for pediatrics. In HSCT, universal prophylaxis is recommended only in allogeneic and autologous selected cases. The most accepted indication is fluconazole (A1), and posaconazole (A1) or micafungin (A1) in selected cases with high risk of aspergillosis.

Las infecciones fúngicas invasoras constituyen una importante causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes receptores de TOS y TPH. Los principales agentes involucrados son Candida spp. y Aspergillus spp, menos frecuentemente Cryptococcus spp., agentes causales de mucormicosis y Fusarium spp. Se presentan habitualmente dentro de los primeros seis meses posttrasplante, pero también lo hacen en forma más tardía, especialmente durante episodios de rechazo, en que se mantiene el estado de compromiso del sistema inmune. Existen recomendaciones de proilaxis especíicas para cada tipo de trasplante. En trasplante hepático se recomienda el uso de fluconazol sólo en casos seleccionados por factores de riesgo (A1). Si existe riesgo de asper-gilosis, hay algunas sugerencias en adultos para el uso de anfotericina B-deoxicolato, anfotericina liposomal o caspofungina (todo en categoría C2), sin estar validada ninguna de estas recomendaciones en pediatría. En trasplante pulmonar en paciente adulto, donde el riesgo de aspergilosis es superior a otras localizaciones, se recomienda proilaxis universal, con itraconazol 200 mg/día, anfotericina liposomal nebulizada o voriconazol (C2), sin recomendaciones validadas para pediatría. En TPH, se recomienda proilaxis universal en trasplante alogénico y sólo para casos seleccionados en trasplantes autólogos. La indicación más aceptada es fluconazol (A1), siendo alternativas a evaluar dependiendo del riesgo de aspergilosis, posaconazol (A1) y micafungina (A1).

Profilaxis de neumonía por Pneumocystis jiroveci en niños y adultos sometidos a trasplante de órganos sólidos y de precursores hematopoyéticos / Prophylaxis against Pneumocystis pneumonia in pediatric and adult patients undergoing solid organ or hematopoietic stem cells transplantation

Pneumocystis jiroveci is an important pathogen in patients undergoing SOT and HSCT. Universal prophylaxis is recommended for all adults and children with SOT and HSCT, considering that its use significantly reduces the occurrence and mortality associated with pneumonia by this agent. The drug of choice is cotrimoxazole (A1) three times a week, low-dose scheme, that has proved equally effective and better tolerated than the daily regimen and/or at high doses. Prophylaxis starts 7 to 14 days post transplant in SOT recipients and post-implant in HSCT, with an average duration of 6 months except in liver and lung transplant as in HSCT with significant degree of immunosuppression, that lasts for 1 year. Alternatives for prophylaxis are dapsone (B2), aerosolized pentamidine (B2) and atovaquone (C2).

Pneumocystis jiroveci es un patógeno importante en pacientes sometidos a TOS y TPH. Se recomienda proilaxis universal a todos los pacientes adultos y niños sometidos a TOS o TPH porque su uso reduce signiicati-vamente la ocurrencia y mortalidad asociada a neumonía por este agente. El medicamento de elección es cotrimoxa-zol (A1) tres veces por semana, en dosis bajas, esquema que ha demostrado igual eicacia y mejor tolerancia que el esquema diario y/o con dosis altas. La proilaxis se inicia 7 a 14 días post trasplante en TOS y posterior al implante en TPH, con una duración promedio de 6 meses salvo en trasplante de hígado y pulmón en que se prolonga por 1 año, al igual que en TPH con grado importante de inmunosupresión. Son alternativas de profilaxis dapsona (B2), pentamidina aerosolizada (B2) y atavacuona (C2).

Profilaxis de citomegalovirus en niños y adultos sometidos a trasplante de órganos sólidos y de precursores hematopoyéticos / Prophylaxis against cytomegalovirus infection in pediatric and adult patients undergoing solid organ and hematopoietic stem cells transplantation

CMV is one of the main infectious problems for SOT and HSCT. The severity of the complications are mainly associated with the type of transplant and immune status against the virus of the transplant donor and the transplant recipient. It is important to prevent exposure, using safe blood transfusion CMV seronegative donors (B1) and/or use of blood leucocytes-depleted by filtration (Al). In addition to preventing exposure, there are two widely used prevention strategies: universal prophylaxis with antiviral therapy or "pre-emptive" strategy based on the use of antivirals only to the early detection of CMV replication in blood. The first option is most used in the SOT management, especially for those identified as the high risk group of CMV disease: R (+), with D (+) or D (-) (Al), where the recommended drug is ganciclovir or valganciclovir . The second approach is preferable for HSCT, which recommends weekly monitoring for CMV viral load from day 10 to 100 post transplant (A3). This strategy requires having a viral laboratory support (A2). The selected antiviral in the case of pre emptive therapy is intravenous ganciclovir (A1).

La infección y enfermedad por CMV son problemas comunes en pacientes con TOS y TPH. La gravedad de las complicaciones asociadas a este virus dependen fundamentalmente del tipo de trasplante y de la experiencia inmunológica previa contra el virus del donante y el receptor. Es importante prevenir la exposición, utilizando transfusiones de sangre segura para CMV con donantes seronegativos (B1) y/o uso de sangre leuco-depletada por iltración (A1). Además de prevenir la exposición, existen dos estrategias de prevención ampliamente utilizadas: La proilaxis universal con antivirales y la terapia adelantada o estrategia "pre-emptive" basada en el uso de antivirales sólo ante la detección precoz de replicación del CMV en sangre. La primera opción es de mayor uso en TOS, especialmente para aquellos binomios identficados como de mayor riesgo de enfermedad por CMV: R (+), con D (+) o D (-) (A1), siendo el medicamento recomendado ganciclovir o valganciclovir. La segunda opción es de elección en TPH, en cuyo caso se recomienda monitoreo semanal con carga viral para CMV desde el día 10 al 100 post trasplante (A3), lo que implica contar con un laboratorio de apoyo en diagnóstico virológico (A2). El antiviral de elección en este caso es ganciclovir iv (A1).

Profilaxis de enfermedad por virus de Epstein Barr en niños y adultos receptores de trasplante de órganos sólidos y de precursores hematopoyéticos / Prophylaxis against Epstein Barr disease in pediatric and adult patients undergoing solid organ and hematopoietic stem cells transplantation

Post transplant lymphoproliferative disease (PTLD) associated with EBV infection is one of the most life-threatening complications in SOT and HSCT. Risk factors for infection or reactivation of EBV in SOT are the use of greater immunosuppression, seronegative receptor and CMV infection. In HSCT, the risk factors are related to type of transplant, HLA disparity, the greater immunosuppression, T-cell depletion and severe GVHD. There is no scientific evidence to support the use of specific therapy for prophylaxis of EBV infection. Prophylaxis recommendations focus on avoid exposure of transplant recipients to sources of virus, through hygiene practices such as hand washing (A3), avoid sharing utensils (B3) and avoid contact with potentially infected secretions (respiratory or saliva) (A2). For PTLD prevention, the recommendation is regular EBV viral load monitoring by rtPCR. In SOT with logarithmic rising of EBV loads, it is recommended to reduce immunosuppression and periodically perform exams to diagnose PTLD. In HSCT, it is recommended to reduce immunosuppression whenever possible, and use rituximab according to speciic protocol. Acyclovir or gancyclovir have not proven to be of any eficacy in PTLD prophylaxis in SOT (C3) or HSCT (D2), so their administration as preemptive therapy is no recommended.

El síndrome linfoproliferativo (SLP) asociado a VEB constituye una grave complicación en TOS y en TPH. Los factores de riesgo de infección o reactivación de VEB en TOS son el uso de mayor inmunosupresión, la seronegatividad del receptor previa al trasplante y la infección por CMV. En TPH se consideran factores de riesgo el tipo de trasplante, disparidad HLA, mayor inmunosupresión, depleción linfocitaria y enfermedad injerto contra hospedero (EICH) grave. No hay evidencia cientíica que apoye el uso de medidas especíicas de proilaxis en prevención de infección por VEB. Se recomienda evitar la exposición a fuentes del virus de los candidatos a trasplantes a través de prácticas de higiene tales como lavado de manos (A3), evitar el compartir utensilios (B3) y evitar el contacto con potenciales secreciones infectadas (respiratorias o saliva) (A2). Para la prevención de SLP, se recomienda un esquema de monitoreo periódico de carga viral de VEB por RPC-TR. En el caso de TOS con cargas de VEB en ascenso logarítmico, se recomienda disminuir inmuno-supresión y buscar activa y periódicamente la aparición de SLP. En TPH, se recomienda, en lo posible, disminuir la inmunosupresión y se reserva el uso de rituximab para casos especíicos según protocolo. El uso de aciclovir o ganciclovir no han demostrado constituir medidas profilácticas efectivas en TOS (C3) ni en TPH (D2), no siendo recomendada su administración en esquemas de terapia anticipada.

Profilaxis de infección por virus respiratorios en niños y adultos sometidos a trasplante de órganos sólidos y precursores hematopoyéticos / Prophylaxis against respiratory viral disease in pediatric and adult patients undergoing solid organ and hematopoietic stem cells transplantation

Respiratory viruses have been identified as a cause of morbidity and mortality in patients undergoing SOT and HSCT, specially in children. The most frequent are respiratory syncytial virus (RSV), influenza (FLU), parainfluenza (PI) and adenovirus (ADV). These infections are associated with progression to severe lower respiratory tract infections in up to 60% of the cases. It is advised to apply universal protection recommendations for respiratory viruses (A2) and some specific measures for FLU and AD. FLU: Annual anti-influenza vaccination (from 4-6 months post-transplantation in SOT, 6 months in HSCT (A2)); post- exposure prophylaxis in FLU (oseltamivir for 10 days (B2)). In lung transplantion, the prophylaxis should last as long as the risk period (B2). ADV: There is no vaccine nor valid chemoprophylaxis strategy to prevent ADV disease. In some specific HSCT recipients, weekly PCR monitoring is recommended until day+100 (A3).

Los virus respiratorios se han identificado como causa de morbi-mortalidad en pacientes sometidos a TOS y TPH, particularmente en pediatría. Los más frecuentes son virus respiratorio sincicial (VRS), influenza (FLU), parainfluenza (PI) y adenovirus (ADV). La fuente de contagio está en la comunidad y en el hospital afectando al paciente en cualquier período post-trasplante. Se describe progresión a infecciones graves del tracto respiratorio bajo hasta en 60 % de los casos. Se recomienda aplicar medidas de aislamiento de precaución universal para todos los virus respiratorios (A2) y se describen algunas medidas específicas para FLU y AlDV. Vacunación anti-influenza anual con vacuna inactivada (en TOS a partir de 4-6 meses post-trasplante (A2), en TPH a partir de 6 meses (A2)); profilaxis post exposición a virus FLU (oseltamivir durante 10 días (B2)). En trasplante de pulmón, la duración de la profilaxis se extenderá mientras dure el período de riesgo (B2). Con respecto a ADV, no se dispone de una vacuna adecuada y no existe a la fecha una estrategia validada de quimioprofilaxis para prevenir enfermedad por ADV; en casos específicos de TPH pediátrico, se recomienda vigilancia semanal con RPC en sangre periférica hasta el día +100 post-TPH (A3).

Profilaxis de toxoplasmosis en niños y adultos sometidos a trasplante de órganos sólidos y precursores hematopoyéticos / Prophylaxis against Toxoplasma gondii disease in pediatric and adult patients undergoing solid organ and hematopoietic stem cells transplantation

Toxoplasmosis is a widely distributed zoonosis produced by the parasite T. gondii. In Chile the seroprevalence has been estimated between 20-37% in general population. Defined risk groups acquire or reactivate the infection by T. gondii in patients undergoing SOT and HSCT are: heart transplant or heart-lung with D (+) and R (-), allogeneic HSCT with R (+), HSCT with cord cells, GVHD, history of previous clinical toxoplasmosis and use of corticosteroids for prolonged periods or in high doses. Hand washing, hygiene in food handling and weekly post-transplant surveillance since day 15 post transplant for six months, are universally recommended. All patients with SOT and HSCT, regardless of risk, should receive prophylaxis with cotrimoxazole and require no another specific prophylaxis against T. gondii (A2). It is particularly important in high-risk patients who cannot receive cotrimoxazole prophylaxis establish specific alternative against T. gondii (B3).

Toxoplasmosis es una zoonosis ampliamente distribuida, producida por el parásito T. gondii. En Chile la seroprevalencia se ha estimado entre 20-37% en la población general. Se han deinido grupos de riesgo de adquirir o reactivar la infección por T. gondii en pacientes sometidos a TOS y a TPH: trasplante cardíaco o de corazón-pulmón con D (+) y R (-); TPH alogénico con R (+); TPH con células de cordón; EICH activa; antecedentes de toxoplasmosis clínica previa y uso de corticoesteroides por tiempo prolongado o en altas dosis. De manera universal son importantes el lavado de manos e higiene en manipulación de alimentos y el seguimiento periódico post-trasplante con RPC desde los 15 días, una vez por semana, durante seis meses. Todos los pacientes con TOS y TPH, independiente de su riesgo, deben recibir proilaxis universal con cotrimoxazol y no requieren otra proilaxis especíica contra T. gondii ( A2 ). Es particularmente importante que en los pacientes de alto riesgo que no puedan recibir cotrimoxazol, se establezca proilaxis alternativa especíica contra T. gondii (B3).

Profilaxis de enfermedad de Chagas en niños y adultos sometidos a trasplante de órganos sólidos y de precursores hematopoyéticos / Prophylaxis against Chagas disease in pediatric and adult patients undergoing solid organ and hematopoietic stem cells transplantation

Chagas disease is a zoonosis caused by T. cruzi. The estimated prevalence in endemic areas is 0.6-0.9 / 100,000. In immunocompromised behaves as an opportunistic pathogen highly aggressive and can evolve with meningoencephalitis, myocarditis or systemic disease. We recommend obtaining serology for all donor and recipient of SOT and HSCT. An infected donor should be discarded as such. In the case of D (-) R (+) exists controversy between prophylaxis and pre emptive therapy. The chosen drug for prophylaxis is nifurtimox for 3 months, effective but with relevant adverse effects. Monitoring should be done with RPC and MicroStrout weekly until six months post-transplant, then on a monthly basis for the duration of immunosuppression and continued for life clinical monitoring (C3).

La enfermedad de Chagas es una zoonosis producida por T. cruzi. La prevalencia estimada en áreas endémicas es de 0,6-0,9/100.000 habitantes . En inmunocomprome-tidos se comporta como un patógeno oportunista de alta agresividad, pudiendo evolucionar con cuadros meningo-encefálicos, miocárdicos o sistémicos. Se recomienda obtener serología para todo donante y receptor de TOS y TPH. Un donante infectado se descarta como tal. En caso de D (-) R (+) existe controversia entre realizar proilaxis o vigilancia más terapia anticipada. La proilaxis aceptada es con nifurtimox por tres meses, efectiva pero con efectos adversos importantes. El seguimiento debe realizarse con RPC y MicroStrout semanal hasta los seis meses post-trasplante; luego, en forma mensual mientras dure la inmunosupresión y continuar de por vida la vigilancia clínica (C3).

Profilaxis de tuberculosis en niños y adultos sometidos a trasplante de órganos sólidos y precursores hematopoyéticos / Prophylaxis against tuberculosis in pediatric and adult patients undergoing solid organ and hematopoietic stem cells transplantation

Recipients of SOT and HSCT constitute a risk group for becoming ill with tuberculosis (TB). The prevalence of active TB in patients undergoing TOS is higher than in patients undergoing HSCT, probably for the shortest period of immunosuppression of the latter. Most TB cases occur in transplant patients by reactivation of latent infection after immunosuppression, which occurs most often within the first year post-transplant, causing graft loss and in some cases death. Relevant variables to assess the risk of TB infection in a transplant recipient are the medical history of donor and recipient, images, microbiology and tuberculin tests and interferon gamma levels. PPD is routinely performed in the donor and in the recipient before transplantation. If PPD is > 5 mm in the recipient or > 10 mm in the donor, it is neccesary to exclude active TB (pulmonary and renal) (A2). It is recommended che-moprophylaxis in recipients PPD (+) and in recipients with recent seroconversion (B3), if the donor has a history of untreated TB, there was contact to someone with active TB (B3), the radiological imeges are suspect (A2) and interferon gamma release assays is (+) (B2). The selected drug is isoniazid (C3).

Los pacientes receptores de trasplante constituyen un grupo de riesgo para enfermar de tuberculosis (TBC). La prevalencia de TBC activa en pacientes sometidos a TOS es mayor que en TPH, probablemente por el menor tiempo de inmunosupresión. La mayoría de los casos de TBC en pacientes trasplantados ocurren por reactivación de infección latente luego de la inmunosupresión, la que se produce con más frecuencia dentro del primer año posttrasplante, causando pérdida del injerto y en algunos casos la muerte. Para evaluar el riesgo de infección tuberculosa de un receptor son relevantes elementos tales como el historial médico del donante y receptor, las imágenes, el estudio microbiológico y pruebas como la tuberculina y ensayos que miden interferón gamma. De rutina se realiza PPD en el donante y el receptor previo al trasplante. Si el PPD es ≥ de 5 mm en el receptor o ≥ de 10 mm en el donante, se debe descartar una TBC activa (pulmonar y renal) (A2). Se recomienda efectuar quimioproilaxis en el receptor PPD (+) y seroconversión reciente (B3), si el donante tiene el antecedente de TBC no tratada, existió contacto con persona con TBC activa (B3), las imágenes radiológicas son sospechosas (A2) e IGRAs (+) (B2). El medicamento de elección para la proilaxis es isoniacida (C3).